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terça-feira, 21 de junho de 2011

Atuação de enfermagem ao paciente com dor, o quinto sinal vital.


1. INTRODUÇÃO

A dor é um mecanismo fisiológico que pode ter natureza térmica, mecânica ou química. Nesse mecanismo, estão presentes complexas reações que resultam na liberação de diversas substâncias químicas (bradicinina, histamina, prostaglandinas, entre outras) responsáveis por desencadear a transmissão do impulso doloroso.
A dor incluída como 5º sinal vital vem sendo difundida pelo mundo desde o ano 2000 com a justificativa de que como a mensuração dos sinais vitais é padronizada em todas as instituições de saúde, dessa forma padronize-se também a mensuração e o registro da dor nas rotinas de médicos e enfermeiros que cuidam de pacientes nos diferentes níveis de assistência à saúde.
A avaliação da dor no serviço de emergência é muito importante, devendo fazer parte do atendimento a qualquer paciente com queixa álgica, entretanto, por ser um fenômeno subjetivo, com frequência há dificuldade em sua avaliação. Ademais, há de considerarem-se aspectos como número de funcionários, demanda de pacientes e de serviço, recursos materiais disponíveis, a fim de que a avaliação do fenômeno doloroso seja uma atividade viável e valorizada pela equipe.
Na dor, manifesta-se claramente a relação entre o indivíduo e a sociedade. As formas de sentir e de expressar a dor são regidas por códigos culturais e a própria dor, como fato humano, constitui-se a partir dos significados conferidos pela coletividade, que sanciona as formas de manifestação dos sentimentos. Embora singular para quem a sente, a dor se insere num universo de referências simbólicas, configurando um fato cultural.
O trauma é uma doença caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico do organismo induzido pela troca de energia entre os tecidos e o meio. Constitui-se como um problema de saúde pública de grande significância, causando forte impacto na morbidade e mortalidade da população, uma vez que aproximadamente 60 milhões de pessoas ao ano, no mundo, sofrem algum tipo de traumatismo, contribuindo com uma em cada seis internações hospitalares.
O estudo qualitativo insere conhecimento ao enfermeiro acerca da dor na vítima de trauma. Além de evidenciar a dor como sensação desagradável, sinal de alerta e uma experiência subjetiva. A avaliação da dor é vista por aspectos subjetivos e objetivos.
A maioria desconhece os instrumentos de avaliação e dentre os que conhecem a escala numérica foi a mais referida.
As estratégias de controle de dor comumente usadas são farmacológicas, não farmacológicas e combinadas. A avaliação da dor é importante e um caminho para o tratamento humanizado e qualificado, que orienta a conduta terapêutica e restabelece o bem-estar do paciente.
A inclusão da dor como quinto sinal vital foi aceita pelos profissionais de enfermagem. Ressalta-se a necessidade da atuação do enfermeiro na supervisão e treinamento, além da readequação da escala de mensuração da dor.
A avaliação e o registro da intensidade da dor pelos profissionais da saúde têm que ser feita de forma contínua e regular, à semelhança dos sinais vitais, com o objetivo de melhorar a terapêutica, dar segurança à equipe prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida do doente. A dor é considerada, portanto, o 5º sinal vital, sendo de grande importância a sua avaliação, pois se torna impossível restabelecer o bem-estar do paciente sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento.
Foi realizado um estudo prospectivo, com o objetivo de aprofundar o conhecimento do quinto sinal vital, visando ajudar os profissionais de saúde a reconhecer os seus vários tipos e o conceito exato, buscando técnicas corretas no alívio e na sua prevenção. Um conhecimento que, sem dúvidairá dar a possibilidade de poder avaliar o estado, a origem e a intensidade do sintoma referido pelo paciente, implantando dessa forma uma visão maior por parte dos profissionais de nível médio e superior.

2. JUSTIFICATIVA:

A escolha do tema veio a partir de estudos e pesquisas sobre como pode ser útil um trabalho acadêmico que tem como proposito entrar no conhecimento humano em seu estado de necessidade de atenção, o momento da dor, este desempenho tem como principal objetivo ampliar o conhecimento por parte dos profissionais de saúde que é a partir dessa leitura poderá ver como, e quando o ser humano se encontra em estado fragilizado de saúde, vindo assim a poder dar um amparo consciente.
Como método, aplicar-se-á uma leitura extensa sobre o tema além de diálogos informais com profissionais de saúde e pessoas com dores crônicas, abrangendo dessa forma todo o contexto proposto. Todos os profissionais atuantes conhecem bem o quinto sinal vital apesar muitos desconheçam sua real origem, pois com o objetivo de alivia-lo é que eles se propõem a destinar seu futuro ao cuidar, participando desta forma de uma rotina profissional em que a palavra chave é a dor. Durante o período da pesquisanotou-se que a maioria das pessoas não considera a dor um sinal vital, e sim consideram que ela existe e que tem que ser erradicada, não importando a sua origem.
Revelando assim um índice alto de uso irracional de fármacos como: analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios ainda sãoaltos, apesar das inúmeras campanhas de conscientização. A população ainda acredita que sendo apenas uma dor pode resolver sem ter que passar por uma consulta médica, o que pode vir gerar sérios problemas no futuro.
O interesse no desenvolvimento da atual pesquisa é desvendar as faces da DOR, o que implica em um estudo assíduo e longo, e tem como intuito esclarecer não só aos profissionais de saúde como a toda população os principais aspectos do quinto sinal vital.

3. OBJETIVOS:

3.1 OBJETIVOS GERAIS:

É propor uma compreensão ao enfermeiro de como cuidar da vítima de trauma com dor. Para isso é preciso um compartilhar o conhecimento daassistência adequada desse profissional, a fim de influenciar na adoção da conduta terapêutica, no restabelecimento do bem-estar do paciente e garante um atendimento humanizado. Além disso, o estudo contribui com a literatura, uma vez que a mesma é escassa quanto ao assunto abordado.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Compreender o conhecimento do enfermeiro acerca do conceito e da avaliação da dor como quinto sinal vital em pacientes vítimas de trauma.
• Identificar recursos e instrumentos utilizados na aferição do dor.
• Conhecer as medidas adotadas pelo enfermeiro para aliviar a dor da vítima de trauma.
• Verificar o grau de importância da mensuração da dor atribuída pelo enfermeiro.
• Orientar à população quanto aos cuidados para a prevenção e tratamento supervisionado da dor por profissionais de saúde qualificados para tal.

3. METODOLOGIA:

• O estudo recebeu a orientação do Professor de Metodologia da Pesquisa Arquimedes Batista Lima Reis Filho, sendo garantido assim à veracidade na pesquisa e o interesse em expandir os conhecimentos sem prejuízo algum para a instituição ou para a sociedade.
• A coleta de dados foi realizada pela acadêmica do curso de Enfermagem, em período integral, durante os meses de Fevereiro a Junho de 2011, em duas etapas consecutivas.
• O conteúdo foi revisado pelo orientador, com o objetivo de esclarecer eventuais dúvidas uma vez que não se trata de uma estudante atuante da área da saúde, avaliando desta forma o nível de conhecimento do estudante.
• Trata-se de uma pesquisa descritiva, desenvolvida através de raciocínio dedutivo, onde são analisadas e compreendidas as condições dos profissionais atuantes na saúde visando oferecer maior conforto aos pacientes.
• Possui uma abordagem caráter relacionada com dados de outros pesquisadores.

4. REVISÃO BIBLIOGRAFICA:

MINSON,Fabíola Peixoto,definea dor é um sistema de defesa do organismo, num sinal de alerta do corpo para que retomar um equilíbrio que foi perdido. É um aviso para que o indivíduo se retire de um ambiente inadequado, tóxico, potencialmente lesivo. Buscando uma homeostase corporal. SIQUEIRA,2010, relata que: conhecer a dor é indispensável, e que boa parte das causas de dor é orofacial. Ele compreende que a face obriga funções que são essenciais. Sendo uma causa de estresse que leva o individuo a ter vários tipos de complicações, uma vez que já citamos que a dor é um alerta. Segundo McCRONE, 2002, a dor neuropática pode ser projetada, isto é, pode ser percebida em território da inervação de um nervo lesado devido à organização somatotópica cerebral. A distribuição neuroanatômica correlaciona-se com o nível da lesão e dá suporte para o diagnostico de dor neuropática. VARELLA,2008,afirma que a dor é uma sensação que surge quando há ameaça de dano aos tecidos. Senti-la é fundamental para manter a integridade do organismo. Doenças que alteram a sensibilidade estão associadas ao aparecimento de traumatismos e ferimentos imperceptíveis. É o caso das ulcerações que costumam surgir nos pés dos diabéticos portadores de neuropatias nos membros inferiores, por exemplo. Uma das principais causas está relacionada ao diabetes outra é o comprometimento da circulação periférica. COSTA, 2010, relata que a dor musculoesquelética estará presente na vida de todos os adultos em algum momento ao longo de sua vida, seja em um único episodio ou de maneira recorrente. GUYTON, 2006, “Os nociceptores são ativados por, basicamente, quatro tipos de estímulo: mecânico, elétrico, térmico ou químico”. Levando assim o individuo a uma sensação desagradavél.

5. CONCEITO DA DOR:

“Segundo a Associação internacional de estudos da Dor (IASP- International Association for the Study of Pain).” DOR - Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.“A Dor é sempre subjetiva.”
(SASAKI), A dor é experiência sensorial e emocional de caráter desagradável provocada por lesão tissular, ou atribuída a tal. Fisiologicamente funciona como sinal de alerta desencadeando reações de defesae preservação, tendo importante função de defesa.
A análise das respostas sobre a dor possibilitou a formação das seguintes subcategorias: dor como sensação desagradável, como um sinal de alerta e como uma experiência subjetiva.
Dor como sensação desagradável
(KONRAD), “A dor é uma sensação desagradável que causa desconforto físico e emocional. Estado de muito incômodo e desconforto em alguma determinada região do corpo humano, um sintoma que perturba muito o equilíbrio.”.
Dor como sinal de alerta
(GARCIA), “A dor pode ser considerada como um tipo de dispositivo de alerta para chamar a atenção para uma lesão no tecido ou para algum mau funcionamento fisiológico. A dor surge quando um nervo ou terminação nervosa é afetado por um estímulo nocivo que pode ter sua origem tanto dentro quanto fora do organismo. Ela é, portanto, de importância crucial para a proteção e a sobrevivência de um corpo em um ambiente cheio de perigos em potencial.”.
Por conta desse papel, se presume que a dor não depende da cultura, no sentido de que haveria uma reação a algum estímulo. É uma manifestação que ocorre involuntariamente, como resultado de uma mensagem enviada ao nosso cérebro, informando que algo em nosso corpo não vai bem.
O conceito atribuído mostra que a dor, sobretudo a dor aguda, indica que algo em nosso organismo está alterado, tendo função de alerta e proteção. Tal conceito é primordial quando se trata de atendimento à vítima de trauma.
Dor como experiência subjetiva
(ROSANO), “A dor é uma das experiências mais íntimas e subjetivas vivenciadas pelo ser humano.”.
É importante destacar que o relato da dor pelo paciente deve ser considerado e valorizado, levando em consideração que essa é uma experiência pessoal e individual. Sensação subjetiva... Apresentada pelo paciente, quando há alteração fisiológica no organismo.
O limiar de dor e a sensibilidade às várias drogas analgésicas apresentam uma grande variabilidade entre os pacientes, tornando a avaliação individual necessária.
Portanto, a validação da existência da dor baseia-se no relato do paciente. O quanto dói, como dói quanto é tolerado, depende dos aspectos físicos (lesão, características biológicas de cada pessoa), de elementos psíquicos (cognitivos e emocionais) e sociais (contexto ambiental). Por essa multiplicidade, dor é uma experiência subjetiva e emocional, percebida e vivida de formas diferentes por pessoas diferentes.
A subjetividade referida pelos enfermeiros mostra quão é importante à avaliação desse sinal vital, sobretudo na vítima de trauma. Quem irá oferecer dados para verificação desse sinal vital será o paciente, pessoa que vivencia a dor.
(MACIEL), “Caracteriza a dor como uma experiência única e individual, modificada pelo conhecimento prévio de um dano que pode ser existente ou presumido.”.
Entender a importância do significado da dor desde o início do tratamento de uma doença até as últimas horas de vida é condição fundamental para todos os profissionais que estão em contato direto com doentes em qualquer especialidade. O seu conceito, suas especificidades e o conhecimento do seu controle deve ser parte da formação obrigatória de todos os profissionais da área de saúde, sobretudo do médico, responsável pela prescrição de medicamentos imprescindíveis para o seu alívio.

6. VIAS DE CONDUÇÃO DA DOR:

Há receptores específicos e inespecíficos para dor (funcionam a partir de um estímulo muito intenso), mesmo para receptores específicos o estímulo tem que ser intenso (pois tem alto limiar de excitabilidade).
A partir de a espinha medular e para todo o corpo, partem fibras nervosas de três tipos: as constituídas por neurônios motores, dedicadas ao controle muscular, dentro do sistema nervoso somático; as constituídas por neurônios pós-ganglionares simpáticos, dentro do sistema nervoso autônomo; as constituídas por neurônios receptores ou sensitivos.
A dor necessita de órgãos especiais para a detecção e informação ao SNC. Estes receptores para a dor foram chamados de nociceptores - um trocadilho com a palavra "nocivo".
(GUYTON), “Os nociceptores são ativados por, basicamente, quatro tipos de estímulo: mecânico, elétrico, térmico ou químico”. A ativação dos nociceptores é, em geral, associada a uma série de reflexos, tais como o aumento do fluxo sanguíneo local, a contração de músculos, mudanças na pressão sanguínea e dilatação da pupila. Uma das primeiras descobertas foi a da ação das prostaglandinas sobre os nociceptores
Quando um tecido é injuriado, tal como por uma infecção ou queimadura solar, as suas células liberam prostaglandinas e leucotrienos, que aumentam a sensibilidade dos nociceptores. Hipersensibilizados, os nociceptores são capazes de transformar em dor qualquer impulso, mesmo que mínimo: lembra-se de como dói simplesmente o toque sobre a pele queimada? Este fenômeno é um mecanismo de defesa do organismo e é conhecido como hiperalgesia.
Quando há o trauma com processo inflamatório você faz o gelo na hora: faz a vasoconstricção dos vasos rompidos (diminuindo o calibre dos vasos você diminui a quantidade de substâncias halogênicas, além de estancar o sangue) conseguindo também uma diminuição da velocidade de condução do estímulo de dor; após faz o calor (vasodilatação): a vasodilatação melhora a circulação local, diminui as substâncias halogênicas (pela sua absorção) trazendo o limiar ao normal.

A transmissão ocorre a não mais do que 1 metro/segundo. Todas as fibras levam os impulsos até a corda espinhal; esta conduz a informação até o tálamo. Então, é neste momento que a dor é detectada: quando a informação atinge o tálamo.
(GUYTON), “Quando um tecido é traumatizado ocorre liberação local de substâncias químicas, imediatamente detectadas pelas terminações nervosas. Estas disparam um impulso elétrico que corre até a parte posterior da medula espinhal. Nessa região, um grupo especial de neurônios se encarrega de transmiti-lo para o córtex cerebral, área responsável pela cognição.”.
Para se ter uma ideia da velocidade de transmissão do impulso elétrico, é só pensar no tempo decorrido entre encostarmos a mão num objeto quente e nos afastarmos dele.
Esse circuito complexo de fibras nervosas que conduzem o sinal está associado à liberação de mediadores químicos, responsáveis pela sintonia fina do mecanismo da dor. De um lado, o organismo precisa da dor para defender-se, mas o processo não pode ser perpetuado.
Com a finalidade de impedir que a dor persista mais tempo do que o necessário, os sinais que chegam ao cérebro e se tornam conscientes vão estimular a liberação de substâncias chamadas endorfinas (por sua semelhança à morfina) e encefalinas, que inibem a propagação do impulso elétrico.
(SIQUEIRA), O mecanismo de inibição da dor é tão importante para a sobrevivência do organismo, quanto o circuito responsável pela percepção dela. Se não fosse ele, a dor de um pequeno corte persistiria enquanto durasse o processo de cicatrização.


7. TIPOS DE DOR:

8.1DOR AGUDA:

(OLIVEIRA), “Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido.”.
A dor quando aguda constitui-se em importante sintoma que serve de alerta ao indivíduo para a necessidade de assistência médica.
Sua definição está catalogada como uma resposta fisiológica previsível aos estímulos sejam eles térmicos químicos ou mecânicos, de duração autolimitada e reversão completa com a estimulação do estimulo. A dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar esse termo por meio de suas experiências anteriores. Após estímulo lesivo, alguns eventos geram a dor e o primeiro passo é uma transformação do potencial de ação, que será transmitido ao sistema nervoso central (SNC) através das fibras nervosas periféricas, gerando assim dor aguda.
(OLIVEIRA), “A dor aguda quando não tratada pode causar diversos problemas que pioram a recuperação do paciente, podendo assim causar alterações cardiológicas, vasculares, pulmonares, além de quadros de irritabilidade, ansiedade e depressão.”.


8.2 DOR CRÔNICA:

(VARELLA), “Cerca de um terço da população apresentará algum tipo de dor crônica durante a vida. À medida que vivemos mais, cresce o número de pessoas com dores na coluna, articulações, doenças reumáticas, câncer, degenerações ou inflamações nos órgãos internos e outros problemas que podem provocar dores crônicas.”.
Existem doenças que alteram a sensibilidade estão associadas ao aparecimento de traumatismos e ferimentos imperceptíveis, é o caso das ulcerações que costumam surgir nos pés dos diabéticos portadores de neuropatias nos membros inferiores, por exemplo.
Dores crônicas podem ser devidas tanto a desordens do sistema responsável pela percepção quanto da inibição da dor. A fibromialgia, por exemplo, uma doença debilitante causadora de dores musculares crônicas muitas vezes não diagnosticadas pelos médicos, é tida hoje como consequente a um desarranjo nos mecanismos de inibição da dor.
É um erro considerar a dor crônica como uma versão prolongada da aguda. Quando os sinais de dor são gerados repetidamente, os circuitos neurológicos sofrem alterações eletroquímicas que os tornam hipersensíveis aos estímulos e mais resistentes aos mecanismos inibitórios da dor. Disso resulta uma espécie de memória dolorosa guardada na medula espinal.
Estudos recentes têm demonstrado que essa memória dolorosa está ligada a mediadores químicos muito semelhantes aos envolvidos no processo intelectual de memorização. O conhecimento detalhado desses mediadores levará à descoberta de analgésicos mais potentes e com menos efeitos colaterais.Os circuitos nervosos responsáveis pela dor crônica são tão diferentes daqueles associados à dor aguda.
Dor crônica é uma doença debilitante com consequências nefastas para a condição física, psicológica e o comportamento.
Seus portadores desenvolvem depressão, deficiências psicomotoras,lembranças e sensações de perda que muitas vezes guardam pouca relação com o quadro doloroso.

8. CONTROLE DA DOR

Historicamente, a dor e seu controle têm recebido pequena prioridade e atenção pelos profissionais de saúde. As escolas médicas devotam pouco ou nenhum tempo a este tópico, deixando os profissionais recém-formados com reduzida ou nenhuma habilidade para lidar com este problema.
(KONRAD),“Em 1990, várias instituições de assistência à saúde divulgaram que, para ocorrer uma melhora na qualidade do atendimento em dor, esforços adicionais – tanto educacionais quanto legais – deveriam ser implementados eficazmente para tornar a dor um problema real. “Fazer a dor visível” tornou-se um tema central em várias discussões, levando à gênese da campanha agora familiar “Dor: o quinto sinal vital”. O conceito de “dor como o quinto sinal vital” foi então criado com o intuito de despertar a preocupação dos profissionais de saúde em relação ao tratamento da dor.”
O manejo dos pacientes com dor deve ser uma prioridade, visto a existência de uma variedade de situações que contribuem para a instalação do processo álgico. É primordial que a equipe de saúde conheça os efeitos danosos da permanência da dor e assuma a responsabilidade pelo seu controle e/ou pelo menos seu alívio.
O registro da intensidade da dor como quinto sinal vital é necessário para a qualidade do cuidado, no entanto não é suficiente para aumentar a qualidade do controle da dor. A avaliação e o tratamento da dor continuam sendo focos importantes para melhorar a qualidade da assistência, estratégias de controle da dor incluem medidas farmacológicas, não farmacológicas e combinadas.
Os enfermeiros utilizam uma variedade de intervenções para alívio da dor, mostrando que tanto as medidas farmacológicas quanto as não farmacológicas são consideradas na assistência à vítima de trauma.

9. ATENDIMENTO HUMANIZADO:

(GARCIA), “O alívio da dor é atualmente visto como um direito humano básico e, portanto, trata-se não apenas de uma questão clínica, mas também de uma situação ética que envolve todos os profissionais de saúde. A adequada avaliação, controle e alívio da dor constituem aspecto humanitário, além de contribuir para a assistência imediata ao acidentado, e dessa forma manter as funções fisiológicas básicas e evitar os efeitos colaterais nocivos resultantes do processo álgico. O inadequado controle da dor resulta no aumento do sofrimento do paciente.”.
A humanização evoca que o alívio da dor e o controle dos sintomas em cuidados paliativos devem começar desde o diagnóstico da doença crônica (oncológica ou não) até a fase avançada. Humanizar é a garantia de atender às necessidades desse paciente; as equipes multiprofissionais reúnem médicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e o serviço administrativo (recepção, triagem, segurança e transporte), enfim, todos são importantes para confortar o paciente e seus cuidadores.
(FERREIRA), “Devemos distinguir tratamentos paliativos de cuidados paliativos; o paciente com dor e doença avançada, mas que ainda é elegível cirurgicamente e/ou para tratamento adjuvante, difere daquele ao qual só é possível oferecer algum tipo de conforto, mas sem controle da doença. Os indivíduos são singulares e não podemos pretender que respondam da mesma forma às nossas intervenções, nem que mantenham uniformemente suas respostas em longo prazo.”.
Tratar um paciente requer não somente as considerações biológicas e psicológicas, como também as familiares, sociais, econômicas e aquelas que estão nas relações estabelecidas entre os sistemas envolvidos: o indivíduo e seu universo e o sistema de saúde e de tratamento, com suas múltiplas variáveis. Não basta controlar os sintomas, mas também o paciente e, além dele, os sistemas que com ele interagem.

10. RECURSOS:

11.1 MATERIAIS DE CONSUMO
PRODUTO R$
Resma de papel A4 200,00
Caixa de caneta 70,00
Caixa de lápis 50,00
Caixa de borracha 30,00
Cartucho p/impressora 300,00

11.2 MATERIAIS PERMANENTES
OBJETOS R$
Computador 1.600,00
Impressora 900,00
Câmera fotográfica 1.200,00
Gravador de mão 300,00
Calculadora 300,00
Grampeador 15,00
Perfurador 20,00

11. CRONOGRAMA:

MAIO / 2011: DATAS JUNHO / 2011: DATAS
Escolha do Tema 02.05.2011 Revisão da leitura 01.06.2011
Seleção do material 02.05.2011 Desenvolvimento 05.06.2011
Delimitação do tema 13.05.2011 Esclarecimento de dúvidas 08.06.2011
Inicio da pesquisa 18.05.2011 Digitação final 19.06.2011
Esclarecimento de dúvidas 25.05.2011 Entrega 20.06.2011


12. REFERÊNCIAS:

COSTA, Carlos Maurício de C: Jornal da dor; Sociedade Brasileira para o estudo da dor (SEBED); Diga não a dor aguda; ano X – 2010; numero 28; pg. 05.

SIQUEIRA, José Tadeu T.; Dor orofacial; Sociedade Brasileira de estudo da dor (SEBED); fascículo 01; pag. 05 e 17.

GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006.

McCRONE, JOHN. Como o cérebro funciona. Série Mais Ciência. São Paulo, Publifolha, 2002.


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